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A. 신장의 구조와 기능
1. 신장의 구조
신장은 복부 뒤 제 11흉추와 제12흉추의 위치에 척추 양쪽으로 위치하는 장기이며, 그 크기는 성인의 주먹보다 약간 작은 정도로서 길이가 약 10㎝, 폭이 5㎝, 두께가 3㎝ 정도입니다.
신장 하나의 무게는 100 내지 150g 정도로 우리 몸 체중의 0.4-0.5%에 불과 하지만 심장에서 방출되는 혈액양의 약 25% 가량이 신장으로 흘러 들어갑니다.
신장이란 장기의 특징 중 하나는 다량의 혈액이 흐르고 있다는 점입니다. 다른 장기와 비교하면 중요한 장기인 뇌나 간장보다 5배나 더 많은 혈액이 흐르는 셈이 됩니다.
이렇게 많은 양의 혈액이 신장을 통과하여 흐르는 것은 신장이 노폐물을 배설시킬 뿐만 아니라 끊임없이 우리 몸의 내적 환경인 혈액내의 여러 가지 물리·화학적 조건을 조절하여야 할 필요성이 있기 때문입니다.
2. 신장의 기능
신장은 오줌을 만듦으로써 노폐물의 배설을 담당하며, 우리 몸의 내적 환경의 여러 가지 조건들을 일정하게 유지하는 역할을 합니다.
다시 말하면, 체내의 수분 및 전해질 양을 조절하고 삼투질 농도를 일정하게 유지하며 산-염기 평형에 기여하고 있습니다.
구조적으로 혈압을 조절하며, 적혈구를 만드는데 필요한 호르몬인 에리스로포이에틴(Erythropoietin)을 분비하고 비타민D를 활성화시키는 기능도 가집니다.
즉, 오줌은 신장이 이러한 여러 가지 기능을 수행한 결과 생긴 부산물인 셈입니다.
B. 증상 및 징후로 알 수 있는 신장질환
신장 질환의 증상이나 징후는 매우 다양하고 비특이적으로 나타나는 경우가 많습니다.
그리고 신장이 형태학적으로나 기능적으로 심한 손상이 있을 때까지 증상이 없거나 징후가 경미하여 많은 사람들이 그냥 지나치는 경우도 많습니다.
따라서 신장 질환을 조기에 발견할 수 있도록 다음과 같이 신장 질환을 의심하게 하는 증상이나 징후에 관심을 갖고 주의를 기울여야 합니다.
① 배뇨이상 증상으로는 방광자극으로 오는 배뇨통, 빈뇨, 요급, 야뇨와 방광배출로의 폐쇄로 오는 주·야간의 빈뇨, 배뇨지연, 잔뇨감, 오줌줄기의 이상 등
② 오줌량의 변화인 다뇨, 핍뇨 혹은 무뇨증
③ 오줌 성분의 변화로 오는 육안적 혈뇨, 혼탁뇨 또는 심한 거품뇨
④ 늑골척추 영역, 옆구리 혹은 치골 상부의 통증
⑤ 안검 부종, 안면부종 혹은 하지의 함요 부종
⑥ 고혈압
⑦ 신장 종과
⑧ 요독증
⑨ 당뇨병, 전신성 홍반성낭창 같은 전신성 질환의 증상
1. 오줌의 변화
신장 질환에 대한 검사라고 하면 누구나 요검사를 머리에 떠올리게 됩니다.
오줌의 변화는 검사를 하지 않고는 정확히 알 수 없을 때가 많지만, 매일 배설되는 오줌을 주의 깊게 관찰하게 되면 1회분, 1일분 또는 계절이나 몸의 상태에 따라 변화한다는 것을 쉽게 알 수가 있습니다.
그리고 오줌의 배설 횟수와 분량, 색깔, 냄새 등은 본인 스스로도 알 수 있으며, 이것이 질병을 발견하는 실마리가 되기도 합니다.
평소 자기 오줌 상태를 알고 있으면 확실한 변화가 있을 때 즉시 느낄 수 있게 되고 이와 같은 변화를 병원에 가서 진찰할 때 의사에게 알려준다면 중요한 정보가 될 수 있습니다.
(1) 스스로 알 수 있는 소변의 변화
■ 오줌의 색깔
① 오줌 색깔의 변화
오줌의 색깔을 보면 건강한 사람은 엷은 황색 오줌을 배설하는데, 그 색은 오줌의 양에 따라 달라집니다.
피로하거나 수면이 부족한 경우, 고열이 잇거나 땀을 많이 흘려 탈수상태에 있으면 오줌의 양은 적고 황갈색을 띠게 되는데, 이러한 진한(농축된) 오줌을 일반인들은 종종 혈뇨로 오인하기도 합니다.
또한 맥주나 음료수를 다량 마셨을 때는 오줌이 거의 물과 같은 색을 보이게 됩니다.
② 육안적 혈뇨
오줌에 피가 섞이는 혈뇨는 선황색이나 갈색 또는 콜라나 커피 같은 색을 나타냅니다. 이처럼 눈으로 쉽게 알아볼 수 있는 상태의 혈뇨를 육안적 혈뇨라고 합니다.
급성 신장염, 신결핵, 신종양, 출혈성 방광염 등에서 올 수 있으며 신결석이 있어도 심한 통증을 동반하면서 올 수 있습니다.
또한 체내에서 적혈구가 파괴되어 혈색소가 오줌에 나오거나 심한 운동을 하거나 외상으로 인해 근육이 융해되어 근색소가 오줌에 나오는 경우도 오줌이 붉어지는데 이러한 색소뇨는 반드시 혈뇨와 감별하여야 합니다.
오줌 색깔의 변화는 약제나 음식물에 의한 경우도 있습니다.
설사약, 구충제, 결핵약을 복용한 후에 붉은 색 오줌이 나올 때가 있는데, 이것은 그 약품이나 음식물 속에 함유된 색소 때문이거나 오줌이 변기 안의 물과 화학반응을 일으켜서 붉은 색을 띄게 됩니다.
③ 색깔로 보는 질환
* 갈색 : 파킨슨병에 사용되는 약(엘도파), 신경통에 쓰는 약(페나세틴)의 장기 복용, 고혈압에 이용하는 약(알파 메틸도파)의 복용에서 나타납니다.
* 붉은 자색이나 붉은 포도주 색 : 포르피린증에서만 나타나는 독특한 소견입니다.
* 검은색 : 멜라닌 오줌이고, 오줌을 방치 시에 검게 변하면 알갑톤요증이라는 매우 드문 유전성 질환을 의심할 수 있습니다.
* 엷은 녹색 : 요로 감염증 때문에 나타날 때가 있습니다.
* 우유빛 백색 : 유미뇨에서 볼수 있으며, 이것은 오줌 속에 림프액이 혼합된 것으로 전문의의 치료가 필요합니다.
진한 오줌과 감별해야 할 것으로 황달성 오줌이 있는데, 이는 용기에 받아 놓으면 간장 색깔을 띠지만 흔들어 보면 황색 거품이 일어나서 감별할 수 있습니다.
④ 오줌의 탁도(탁한 오줌)
탁한 오줌인데 오줌이 혼탁해지면 일반인들은 걱정을 하여 병원을 찾는 경우가 종종 있습니다.
건강한 사람도 소변을 본 직후에는 맑은 듯 해도 시간이 지나면 밑바닥에 구름이 낀 것 같은 침전물이 생기는데 이는 진한 오줌인 경우가 더 심합니다.
이 오줌에 열을 가하여 침전물이 없어지면 이는 그 속에 들어있는 염기 때문이므로 걱정할 필요가 없습니다.
그러나 배뇨 직후에서부터 혼탁하면 요로 감염증이거나 백혈구의 배설을 의심할 수가 있습니다.
심하게 혼탁할 때는 농뇨라고 하여 고름이 배출되는 현상일 때도 있습니다. 노인(특히 남성)의 경우 전립선비대증이 있으면 한 번의 배뇨가 끝난 뒤에도 방광 안에 오줌이 남게 되어 침전될 수 있고 여기에 세균감염까지 겹치면 농뇨가 나오게 됩니다.
■ 오줌의 냄새
단내가 나면 당뇨병을, 불쾌한 악취는 세균 감염을 의심
오줌의 냄새는 진한 오줌일수록 더 심하고 맑은 오줌은 거의 냄새가 없는 경우가 있으나 오줌의 양에 따라 다를 수가 있습니다. 또한 보통 청년보다 노인에서 냄새가 더욱 심합니다.
비타민제를 복용한 후에 마늘 비슷한 냄새가 오줌에서 나는 경우가 있습니다.
단내가 나면 당뇨병을, 불쾌한 악취는 세균 감염을 의심할 수 있습니다.
그리고 오줌이 나올 때 생기는 거품은 즉시 소실되는 것이 일반적인데 신증후근과 같이 단백질이 많이 배석되는 경우는 거품이 쉽게 없어지지 않는 특징이 있습니다
■ 오줌의 양
오줌의 양은 남자의 경우, 1,500㎖, 여자의 경우 1,200㎖ 정도
오줌의 양을 살펴보면 개인에 따라 하루의 오줌 양이 다른데, 건강한 남자의 경우 하루 평균 1,500㎖ 정도이고 여자의 경우 1,200㎖ 정도입니다.
이것은 계절이나 활동 정도, 수분 섭취량 등에 따라 다릅니다. 여름과 겨울은 오줌의 양이 배 이상 차이가 날 수 있으며 마시는 음료수 분량도 매일 다르지만 일반적으로 마신 물과 거이 비슷한 분량의 오줌이 4시간 이내로 배설합니다.
오줌 양이 지나치게 많은 다뇨증이 있으며 요붕증, 신경성 다음증 등을 의심해야 하지만 기존 신장 질환의 악화로 인해 수분 재흡수에 장애가 있어 오줌 양이 증가하는 것도 반드시 의심해야 합니다.
하루 400㎖ 이하로 양이 적은 핍뇨증은 전문의의 진단이 필요합니다.
■ 오줌의 횟수
아침부터 취침 전까지 남자는 5∼6회, 여자는 4∼5회가 보통
오줌의 횟수를 보면 일반적으로 아침부터 취침 전까지 남자는 5∼6회, 여자는 4∼5회 오줌을 누는데, 취침 중에는 오줌을 누지 않거나 1회 이하가 보통입니다.
오줌의 양이 적으면서 횟수가 많은 것은 빈뇨라고 하며 요도염, 방광염, 신경성 다뇨 등을 의심할 수 있습니다.
취침 중에 배뇨를 위해 자주 깨어나는 야뇨증은 만성 신장 질환을 알 수 있는 매우 중요한 증세이지만 이는 불면증으로 인해 잦은 소변을 보는 것과는 구분되어야 합니다.
■ 배뇨통
배뇨통은 배뇨시 통증을 느끼는 것으로 신결석, 요도염, 질염 등에서 올 수 있습니다.
이와 같이 본인 스스로 오줌의 변화를 보아 질병의 유무를 알 수도 있지만 정확한 진단을 위해서는 전문의와 상의해서 요검사 등의 검사를 받는 것이 필요합니다.
(2) 오줌을 통한 검사
요검사는 쉽게 채취할 수 있고 신장 및 요로계 질환의 진단은 물론 내분비 질환, 대사 질환 등을 조기에 진단할 수 있으며, 치료 효과를 판정하는데도 도움을 주는 매우 유용한 검사입니다.
■ 요검사의 종류
신체 검사에서 시행하는 요검사에는 ① 육안적 관찰에 의한 색깔 및 혼탁도 검사 ② 요비중 검사 ③ 시험지봉(Reagent strip)을 이용한 화학검사 ④ 요침사검사가 포함됩니다.
요침사 검사는 원심분리기와 현미경 등의 기구가 필요하고 판독에 숙련도가 필요하고 비교적 복잡한데 비해서, 시험지봉을 사용한 요화학 검사는 특수한 장비 없이도 시행할 수 있는 검사입니다.
시험지봉으로 할 수 있는 검사로는 당, 빌리루빈, 켑톤, 비중, 잠혈, pH, 단백, 유로빌리노겐, 나이트리트와 백혈구 등 10가지를 검사할 수가 있으며, 이들 중 1가지 또는 몇 가지 검사를 함께 할 수 있는 여러 종류의 시험지봉이 시판되고 있어서 쉽게 검사할 수가 있습니다.
■ 요검사의 방법
요검사를 위해서는 아침 첫 오줌(First morning urine)이 좋은 검체이나, 임의로 받은 오줌(Random urine)이라도 무방합니다.
오줌의 채취 방법은 처음 30㎖ 정도의 오줌은 버리고 중간 오줌을 건조된 깨끗한 용기에 받습니다. 채취 후 30분 내지 1시간 이내에 검사하지 않을 경우에는 냉장고에 검체를 보관하여야 합니다.
주의사항으로는 비타민 C는 강력한 환원 작용이 있어 검사에 영향을 미치므로 적어도 10시간 전부터는 투약을 중지한 후 요검사를 시행하여야 하고, 나이트리트 검사는 오줌이 방광에 4내지 6시간 머물러 있어야 하므로 아침 첫 오줌이 이상적이며, 빌리루빈과 유로빌리노겐은 광선에 의해 파괴되므로 신선한 오줌으로 즉시 검사 받는 것이 좋습니다.
2. 부종
(1) 부종이 생기는 이유
■ 정의
부종이란 몸의 어느 부위에 수분이 괴여 부풀어 오른 상태를 말하며, 일반인도 쉽게 알 수 있습니다.
의학적으로는 체액이 조직간질에 과량으로 고이는 것을 의미합니다. 부종은 오래 전부터 기술되어 왔는데 고대 그리스인들은 부종을 "조직의 종창(Tissue swelling)"이라고 했으며, 우리 의서인 동의보감에는 "피와 육이 같이 붓고 누르면 움푹 들어간 채로 일어나지 않는다."라고 기술되어 있습니다.
■ 발생원인
우리 몸의 세포 체액은 혈관내에 존재하는 혈장과 혈관밖에 있는 간질액으로 구성되어 있고 이 둘은 모세혈관막에 의해 나뉘어져 있으며 이 두 체액 사이를 림프관이 연결합니다.
정상에서는 혈장, 간질액 및 림프액이 일정한 비율을 이루고 있으나, 어떤 이유로 체액의 양이 증가하여 림프액의 유출로 간질액쪽으로 넘어가면서 간질액도 그 양이 증가하게 됩니다. 이러한 간질액의 증가가 육안으로 보이는 부종입니다.
부종을 형성하는 인자로는 혈장교질 삼투압의 감소, 모세혈관 수압의 증가, 모세혈관 벽의 투과성 증가, 부분적 림프 혈류의 차단 등을 들 수 있습니다.
■ 국소부종, 전신부종
부종에는 국소부종과 전신부종이 있습니다.
국소부종은 국소 기관 및 일부 혈관분포에 국한하여 발생하는 것으로 주로 염증이나 종양에 의한 압박으로 발생합니다.
전신부종은 전신 혈관계에서 시작되어 몸 전체에 퍼져 전신에 나타나는 것이 보통이나 질병의 종류, 환자의 자세 등에 의해 일부 기관에 국한되어 나타나기도 합니다.
예를 들어 폐부종 및 하지부종으로도 나타날 수 있습니다. 또한 오래 침대에 누워 있는 환자는 천골 전방부위, 눈 주위와 손가락에 부종이 발생합니다
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전신부종의 종류는 매우 다양하며 신장, 심장 및 간장 질환 외에도 여성들에서 관찰되는 부종이 있으며, 각종 내분비계 질환 및 최근에는 흔히 사용되는 약제에 의한 부종도 늘어나고 있습니다.
■ 초기 증상
부종은 주증세인 요입(손가락으로 누르면 일시적으로 함요가 생김)이 있으면 쉽게 알 수 있는데, 체액이 적어도 5L 정도 몸에 더 쌓여 있어야 요입이 나타납니다.
그러나 부종이 임상적으로 뚜렷하지 않을 경우도 있는데 이 때는 초기 증세의 발견이 중요합니다.
이런 증세로는 체중 증가, 하루 중의 심한 체중 변화, 오줌량 감소, 수면 중에 배뇨를 위해 깨어남, 신발이 작아짐, 몸이 붓는 듯한 기분, 오줌색이 진해짐, 반지가 꼭 낌, 아침에 눈이 부음, 누우면 기침이 나고 숨이 참, 운동시 숨이 가쁨 등을 들 수 있습니다.
(2) 부종의 원인 질환
■ 신장 질환
일반인들의 생각과는 달리 모든 신장 질환에서 다 붓는 것은 아닙니다.
만성 신부전증은 신장의 일부 소실이 있어도 남아있는 신장의 염분 배설이 증가되어 부종을 잘 형성하지 않고 말기에 가서야 부종이 발생합니다.
급성 신부전증은 수분 섭취량의 조절이 잘 되면 오히려 체중이 감소되고 수분 섭취가 과다한 경우에나 부종이 나타나며, 신증후군과 급성 사구체신장염도 원인, 증세 및 병태생리가 다양하기 때문에 다 붓는 것은 아닙니다.
■ 심부전증
심부전증은 우측의 심부전인 경우 말초에 부종이 나타나며, 좌측인 경우 먼저 폐부종이 나타납니다.
이는 심박출량 감소에 의해 정맥혈을 처리하지 못해 수압이 증가되어 발생합니다.
이때 주 증상은 호흡곤란, 기좌호흡, 발작성 야간 호흡곤란 등이 있으며 징후로는 빈맥, 경정맥압 증가, 수포음 등이 있습니다.
■ 간경변증
간경변증은 그 원인이 무엇이든지 부종의 발생기전으로 다발성 소동정맥류, 부분 정맥 폐쇄, 림프관 폐쇄 및 혈철 알부민의 감소를 들 수 있습니다.
초기에는 문맥계의 울혈로 주로 복수가 발생하나, 점차 말초에 부종이 나타납니다.
■ 부인과 질환
부인들에 국한된 부종으로는 먼저 임신을 들 수 있는데 75%에서 국소부종이 나타나며, 이는 정맥압 상승, 심박출 양의 증가, 팽창압 감소에 의해 발생하게 되고, 20%에서는 전신부종이 나타나는데, 이 경우는 보통 500 내지 700mEq의 염분이 몸 안에 잔류하게 됩니다.
또한 자간증(임신·분만 또는 산욕기에 경련 발작과 의식 상실을 일으키는 질환)의 경우 자궁태반 호르몬의 영향으로 사구체여과율 감소, 신혈류 감소가 나타나 부종이 발생합니다.
■ 내분비계 질환
갑상선 기능저하증시는 점다당질 증가 및 염분 재흡수 증가에 의해 부종이 발생합니다.
당뇨병시는 미세혈관병증 및 당뇨병성 신병증이 진행하고 신부전증이 발생하는 말기 당뇨병 때에 부종이 발생됩니다.
■ 약물에 의한 부종
흔히 보는 부종으로 의인성 부종이 있는데 이는 약물 등에 의해 발생하는 부종으로 관절염 등에 많이 사용되는 비스테로이드계 진통제의 프로스타글란딘 합성 억제작용으로 인해 부종이 발생할 수 있습니다.
앞에서 말한 이뇨제 남용으로도 부종이 발생하는데 이 경우는 4주 이상의 치료 가간아 필요하며, 다른 부작용이 따르기 때문에 치료할 때는 조심하고 입원 치료가 필요한 경우가 대부분입니다.
그 외에도 스테로이드제제, 피임약 등도 부종을 일으킬 수 있습니다.
(3) 특발성 부종
■ 정의
요즈음 환자들로부터 가장 많은 문의를 받는 것 중에는 신체 검사에서 요검사나 혈액검사에서 이상이 없다고 하는데도 환자 자신을 붓는다고 호소하는 경우가 있습니다.
이중에는 소위 특발성 부종이라고 하는 것이 있는데 이는 불규칙적이고 간헐적인 전신부종으로 성인여자에서 주로 발생하며 심장, 신장, 간장 및 내분비계 질환이 없고 림프 및 정맥 질환이 없어야 이렇게 진단 할 수가 있습니다.
■ 증상
보통 하루 1.5㎏ 이상의 체중변화가 있으며 아침 체중이 많이 늘어납니다.
대부분의 환자는 뚱뚱하고 체중에 민감하며, 불안, 초조, 두통 및 반복되는 부종을 호소합니다.
■ 발생 원인
이에 대해서는 모세혈관 벽의 투과성 증가, 즉 사람이 서서 활동하기 때문에 오래 서 있게 되면 어느 정도의 부종(특히, 하지부종)이 오게 마련이지만 이러한 현상이 일부 환자에서는 과장되게 일어나기 때문이라고 설명하고 있습니다.
또한 일부에서 자세한 병력을 조사해 보면, 체중 감소를 위해 일정 기간 금식을 하고 다시 식사를 시작하였을 때 붓는다고 합니다.
이는 식사를 다시 시작하였을 때 갑자기 혈중에 인슐린 분비가 증가하게 되면서 인슐린의 염분저류 효과로 인해 부종이 나타나게 되는 것이고 이러한 현상이 악순환하는 것입니다.
■ 효과적인 예방법
특별한 원인 없이 붓는다고 호소하는 환자들도 자세한 병력을 살펴보면 유발인자가 있는 경우가 많습니다.
심한 스트레스, 변비, 불규칙한 식사, 취침 직전에 음식물 섭취, 늦잠 등이 유발인자가 되기도 합니다.
이러한 유발인자를 찾아서 조절하려고 노력을 하고 적당한 운동이나 수영 등을 해서 부종을 해결하도록 하여야 하며 함부로 이뇨제 등을 사용하여서는 안 됩니다.
(4) 부종의 치료
■ 약물 치료
부종의 치료는 원인에 대한 치료로서 심부전 환자에게 강심제와 항고혈압제, 신증후군 환자에는 스테로이드제제나 면역억제제, 갑상선기능저하증에는 갑상선호르몬 사용 등의 원칙적인 치료가 최우선입니다.
■ 저염식이요법
저염식이 중요한데 첫째 단계는 식탁에서 소금을 사용하지 못하도록 하는 것이며, 둘째 단계는 음식을 조리할 때 소금을 사용하지 못하게 하면 하루 50 내지 70mEq 이하로 염분을 줄일 수가 있습니다.
저염간장 및 소금을 사용하는 경우도 있는데 이는 칼륨 성분이 많아 신장 질환 환자에서는 조심하여야 합니다.
■ 수분 조절 및 휴식
부종에는 물의 양이 중요하므로 하루 1,200 내지 1,500mL이상의 수분 섭취는 금하도록 하며, 또한 오줌의 양에 500mL의 수분을 더 섭취하는 것으로 수분 섭취를 제한하여서 저나트륨혈증의 발생을 예방하도록 해야 합니다.
휴식도 아주 좋은 방법으로 보통 누워서 다리를 올리고 쉴 경우에는 400ml의 혈장량이 감소되므로 부종이 줄고, 또한 이뇨제를 사용하더라도 그 양을 줄일 수 가있습니다.
■ 이뇨제 사용시 주의 사항
흔히 사용되는 이뇨제는 그 작용이 강력하여 그 작용보다는 부작용이 더 문제가 됩니다.
이뇨제를 사용할 때는 하루 0.5 내지 1㎏ 이상의 체중 감소가 있으면 안되며, 혈압감소, 맥박수 증가 및 기립성 저혈압이 발생하거나 혈청 크레아티닌 및 혈중 요소 질소의 증가가 있는 경우에는 격일로 사용하거나 중단해야 합니다.
이뇨제를 사용할 때는 반드시 전문의의 지시에 따라 약한 약제에서부터 강한 것으로 이행하여 사용하여야 하고 작용 부위에 따른 약제의 선택 및 혈청 칼륨에 대한 주의 등이 필요합니다.
3. 고혈압
(1) 고혈압이 신장에 미치는 영향
신장과 고혈압은 굉장히 밀접한 관계가 있습니다.
고혈압이 오래 지속되어도 신장 질환이 생길 수 있으며, 신장 질환이 원인이 되어 이차적으로 고혈압이 생기기도 합니다.
대부분의 고혈압은 본태성 고혈압이라고 하는 체질적인 고혈압입니다.
전체 고혈압 환자의 약30%를 제외하고는 전부가 본태성 고혈압이며, 보통 40세 전후부터 혈압이 오르게 됩니다.
혈압의 정도는 사람에 따라서 다르지만 혈압이 높은 채로 지속적으로 방치되면 뇌혈관이나 심장에 여러 가지 나쁜 영향을 주게 되고 뇌졸증이나 심장병의 원인이 됩니다. 앞서 말했던 바와 같이 고혈압이 장기화되면 고혈압성 신경화증이 일어날 수 있고 신장 기능도 저하되게 됩니다.
(2) 신장 질환이 고혈압에 미치는 영향
신장이 원인이 되어 고혈압이 생기는 경우는 크게 2가지가 있습니다.
① 신동맥에서 생기는 몇 가지 질병 때문에 신동맥의 일부가 좁아져 혈압이 높아지는 신혈관성 고혈압
② 급성 및 만성 사구체 신장염, 만성 신우신장염, 신부전증 등이 이차적으로 고혈압을 일으키는 경우
신혈관성 고혈압의 경우는 철저히 검사하여 확진한 후에는 혈관 자체에 대한 시술 치료를 하여야 하며, 일반적인 항고혈압 약으로는 혈압 조절이 잘 되지 않는 경향이 있습니다.
C. 검사에서 우연히 알게 되는 신장질환
신장 질환은 건강진단의 요검사나 혈액 검사에서 발견되거나 다른 질환에 대한 검사를 받다가 우연히 발견되는 경우가 많으므로 신장 질환의 예방과 관리를 위하여 정기적으로 건강 진단을 받는 것은 매우 중요합니다.
1. 현미경적 혈뇨
(1) 혈뇨란 무엇인가?
■ 혈뇨의 정의
혈뇨는 성인의 약 4%에서 관찰되는 흔한 문제로서 신장과 요로계의 질환이나 이차적으로 신장과 요로계에 영향을 주는 전신적 질환 등을 암시하기도 합니다.
혈뇨는 비정상적인 양의 적혈구가 오줌에 존재하는 것을 의미하는데 일반적으로는 적혈구가 정량적인 방법으로 측정했을 때 하루 500,000개, 임의로 받아낸 오줌에서는 ㎖당 8,000개, 현미경 검사상 고배율에서 3∼4개를 넘을 때 혈뇨라고 정의합니다.
소아와 성인에서의 차이는 없다고 알려져 있으며, 40세 이상의 환자에서는 비록 현미경 검사상 고배율에서 1개의 적혈구가 보이더라도 이전의 요검사에서 적혈구가 없었다면 비정상으로 생각하는 것이 좋습니다.
■ 혈뇨의 검사
혈뇨의 검사는 혈뇨의 원인이 될 수 있는 운동을 제한한 상태에서 도관을 사용하지 않고 오줌을 채취합니다.
오염이 되지 않도록 주의하면서 중간뇨를 받아서 대개 2시간 이내에 검사를 시행합니다.
검사는 2가지가 있는데 시험지봉을 이용한 잠혈 검사와 현미경적 검사가 있습니다.
잠혈 검사는 다량의 비타민C를 복용하거나 오줌의 pH가 5.1 이하로 낮으면 위음성이 나타날 수 있고, 오줌내 혈색소나 근색소가 있거나 환원성이 있는 약제가 존재할 경우 위양성의 결과를 보일 수 있어 반드시 현미경적 검사를 통해 적혈구를 확인하는 것이 필요합니다.
■ 혈뇨의 분류
혈뇨의 종류를 다음과 같이 분류하기도 합니다.
* ·오줌의 색깔에 따라 육안적 또는 현미경적 혈뇨(미세 혈뇨)
* ·병소의 위치에 따라 사구체성 또는 비사구체성 혈뇨
* ·치료를 어떠하게 하느냐에 따라 내과적 또는 외과적 혈뇨
* ·혈뇨의 지속성 여부에 따라 지속성 또는 간헐성 혈뇨
* ·증상이 있는지 여부에 따라 유증상 또는 무증상 혈뇨
* ·배뇨시 혈뇨의 출현 시기에 따라 초기성, 말기성 또는 전체성 혈뇨
■ 혈뇨의 원인
혈뇨의 원인은 크게 신실질성 질환, 신혈관 질환, 요로감염증, 전신성 혈액응고 질환의 4가지로 구분할 수 있는데, 다양한 질환이 혈뇨를 일으킬 수 있어 정확한 진단을 하기 쉽지는 않습니다.
환자의 연령과 성별은 원인 질환의 빈도가 연령이나 성별에 따라 차이가 있어 감별 진단을 하는데 도움을 줍니다.
암과 양성 종양은 40세 이상에서는 30%가 넘는 비율을 차지하나 40세 미만에서는 드물고 대신 신실질성 질환의 빈도가 높습니다.
대체로 요로감염증이나 결석 등은 양군간에 비슷한 정도로 발생합니다.
환자의 병력도 다양한 원인을 감별하는데 중요한 단서를 제공합니다.
가족력이 있는 경우 알포트증후근(유전성 신장염), 다낭성 신 등의 가능성에 대해 고려하여야 합니다.
발열, 배뇨통, 빈뇨 등의 증상이 있으면 요로감염증에 의한 혈뇨의 가능성을 강력히 시사한다고 볼 수 있습니다.
신결석, 요통-혈뇨증후근, 수신증 등은 매우 심한 요통을 동반하고 암, 신결핵 등에서는 체중 감소, 미열 등이 나타날 수 있습니다.
(2) 혈뇨의 진단
■ 혈뇨와 관련한 중요 원인
① 종양(암)
신장암은 전체 암의 2 내지 3% 정도를 차지하며, 환자의 2/3가 혈뇨를 주소로 내원하게 되며, 전형적인 동통, 종괴, 육안적 혈뇨의 3대 증상을 모두 보이는 경우는 9%에 불과합니다.
신세포암은 전체 암의 90%를 차지하며, 세포진검사(소변에서의 암세포 검사)로 양성인 경우가 7 내지 8%에 불과하지만 방광이나 요로계 암은 70%의 양성율을 보이므로 40세 이상의 환자에 있어서는 세포진 검사가 필수적인 검사하고 할 수 있습니다.
단순 낭종의 경우 낭종 자체가 혈뇨의 흔한 원인이 아니므로 혈뇨 환자에서 단순 낭종이 발견되더라도 암의 동반 여부에 대해서 검사를 하는 것이 바람직합니다.
② 넛크랙커(Nutcracker)증후근
넛크랙커(Nutcracker) 증후근은 동맥이 정맥을 둘러싸서 정맥 내 압력이 증가하여 생기는 현상이 호두깍기와 비슷하다고 하여 붙여진 이름으로 Renal vein entrapment 증후군이라고도 합니다.
좌측 신정맥이 대동맥과 상장간막동맥에 의해 압박되면서 정맥 확장을 일으키고 집합관으로 파열되면서 심한 운동시 악화되는 일측성 육안적 혈뇨가 반복되는 질환입니다.
③ 요통-혈뇨 증후군
요통-혈뇨 증후군은 경구피임약을 복용하는 젊은 여자에 주로 생기며, 심한 측부통과 혈뇨가 특징입니다.
대부분 고립성 이형성 혈뇨를 보이나 경한 단백뇨를 동반할 수도 있습니다.
④ 운동 관련 혈뇨
운동 관련 혈뇨는 축구, 권투, 하키 등 신체 접촉이 심한 운동 뿐 아니라 수영, 달리기 등에서도 발견됩니다.
신체 접촉 운동에 의한 혈뇨는 대개 신장과 방광에 직접적인 타격이 가해짐으로써 생깁니다.
⑤ 약물 사용에 의한 경우
항응고제를 사용하는 환자에서의 혈뇨는 많게는 40%까지 보고 되고 있어서 이런 환자에서 발견되는 혈뇨가 약제에 의한 것으로 생각되기 쉬우나 현재 권장되고 있는 항응고요법의 강도로는 유의하게 혈뇨가 증가하지 않는 것으로 밝혀졌습니다.
또한 항응고제 사용 중에 혈뇨가 발견된 환자의 80% 정도에서 신요로계 질환이 발견되어 주의를 요합니다.
■ 혈뇨가 일시적인지 간헐적인지
혈뇨를 호소하는 환자를 평가함에 있어 가장 먼저 확인해야 하는 것은 혈뇨가 분명한가 하는 점과 혈뇨가 일과성이 아니고 지속되는 혹은 간헐적으로 반복되는 혈뇨인가 하는 점입니다.
색소뇨 등 다른 적색뇨의 가능성이 배제되고 월경, 바이러스 감염, 운도, 그리고 자전거 타기 등의 경한 외상에서 생길 수 있는 일시적 혈뇨와 연관성이 없음을 확인하여야 합니다.
자세한 병력을 통하여 우선 혈액 응고장애, 요로감염증, 겸상적혈구빈혈 등의 가능성이 있는지 살펴봅니다.
일반혈액 검사, 혈액응고 검사 등의 기본 검사에서 혈액응고 장애의 가능성이 있다면 이에 대한 적절한 검사를 시행해야 합니다.
■ 혈뇨의 병소 위치
① 사구체성 혈뇨
위에서 말한 질환일 가능성이 떨어지면 혈뇨를 일으키는 병소의 위치를 판정하기 위한 노력이 필요합니다.
따라서 적혈구 원주, 위상차 현미경 등을 통한 이형성 적혈구 소견과 24시가 오줌의 단백량 등을 확인하여 사구체성 혈뇨인지를 평가하고 사구체성일 경우 신조직 검사를 고려하게 됩니다.
소아의 경우 6개월 이상 지속되거나 가족력이 있거나 육안적 혈뇨의 경험이 있는 경우는 신조직 검사를 시행하는 것을 권장하고 있는데, 이 경우 이상 소견이 발견될 확률이 75% 정도로 보고 있습니다.
하지만 40세 이하 환자의 경우는 한 달 간격으로 검사를 여러 번 반복하게 되면 혈뇨가 소실되는 수가 많고 지속되더라도 특정 질환과의 연관성이 밝혀지는 경우가 적기 때문에 신조직 검사 없이 정기적인 추적 관찰만 해 볼 수도 있습니다.
② 비사구체성 혈뇨
비사구체성 혈뇨인 경우 우선 상부 요로에 대한 검사로서 경정맥신우조영술, 초음파 검사, CT 등을 시행하고 결핵균 검사와 함께 세포진 검사를 실시합니다.
2. 단백뇨
■ 단백뇨의 정의
정상인에서는 신장이 수분, 전해질과 산-염기 평형 상태를 유지할 수 있게 하기 위하여 하루 180L의 여과액이 사구체를 통과해야 합니다.
사구체를 통과하기 전에는 이 많은 양의 액 속에는 대략 11 내지 14㎏의 단백이 포함되어 있으나 최종 1 내지 2L의 오줌에는 단백질이 단지 40 내지 80㎎만이 배설되어 단백 배설은 거의 없다고 할 수 있습니다.
이러한 놀랄만한 과정을 통하여 신장은 삼투압 조절, 면역반응, 정상적인 혈액 응고를 비롯한 인체의 필수적인 여러 과정에 반드시 필요한 단백질을 보존합니다.
단백뇨(단백질의 배설이 정상보다 증가하는 상태)는 대체로 사구체 투과성(Permeability)이 증가하여 정상에서는 여과되지 않는 단백질과 같은 고분자 물질이 여과되는 상태를 반영하므로 신장 질환에서 관찰되는 가장 중요한 징후라 할 수 있습니다.
■ 단백뇨의 진단
신체검사상 단백뇨가 발견되었을 경우 즉 요검사에서 한번 이상 단백뇨가 나올 경우에도 이를 간과해서는 안되고 관심을 기울여야 합니다.
단백뇨가 발견되었을 때에는 이것이 비교적 양성인지(기립성 단백뇨), 이차적인 원인(예 : 당뇨병)에 의한 것인지 등이 중요하기 때문에 전문의의 진료를 받아야 합니다.
한번 단백뇨가 발견된 경우 요검사에서 신사구체 질환을 의심할 만한 혈뇨나 적혈구 원주 등이 동반되는지를 확인해야 하고, 없는 경우에도 적어도 한번 더 확인을 해야 합니다.
만일 다시 시행한 요검사에서 결과가 음성이면 일시적으로 단백뇨를 일으키는 경우거나 심한 운동이 그 원인일 가능성이 많으며, 이 경우에는 더 이상의 검사는 대개 불필요합니다.
단백뇨만 계속 나오는 경우에도 혈액 검사에서 신장 기능을 확인해야 하고 요단백의 정량 검사가 필요합니다.
초음파 검사를 하여 역류성 신병증과 다낭성 신의 가능성을 배제하는 것도 중요합니다.
요단백의 정량검사를 시행하여 하루에 얼마나 많은 단백이 배설되는가를 아는 것이 중요한데, 일반적으로 단백 배설량이 많으면 많을수록 신장 기능이 떨어지게 됩니다.
3. 신낭종과 신종괴
신체 검사나 기타 일반 검사 과정에서 우연히 발견되는 신장내의 덩어리 중 가장 많은 것은 단순 신낭종으로 약 65% 내지 70%를 차지합니다.
신낭종은 5, 60대에서는 남녀 각각 15%, 6∼7%이고, 70대 이상에서는 남녀 각각 32.2%, 14.6%의 빈도로 발견된다고 합니다.
일반적으로 단순 신낭종의 경우는 악성의 가능성이 거의 없기 때문에 자세한 검사는 필요하지 않습니다.
단순 낭종인지가 확실치 않을 경우에만 3, 6, 12개월에 걸쳐 반복 검사가 필요하고 경우에 따라서는 CT를 해서 정밀 관찰이 필요하기도 합니다.
낭종의 크기가 커지는 병변이거나 장종 벽이 불규칙하게 두꺼워지거나 하면 악성으로 이행할 가능성이 있습니다.
신장에서 발견되는 작은 병변들은 대부분 낭종들이거나 양성 종양일 가능성이 많습니다.
이런 병변에 대한 적절한 접근은 정해진 것은 없으나 악성 신종양 가능성이 있을 때는 주의 깊게 관찰되어져야 합니다.
D. 급성 및 만성 신부전
1. 급성신부전
(1) 급성신부전증이란
신장 기능의 악화가 진행되는 속도에 따라 수 일 내지 수주에 걸쳐서 신장 기능이 급격히 감소하는 경우이며 종종 회복이 가능합니다.
(2) 급성 신부전증의 증상
급성신부전증은 현대 의학이 많이 발전했지만 아직도 사망률이 60∼65%에 달하는 아주 위험한 상태로서, 신장 질환의 원인 중 급성으로 진행할 수 있는 모든 경우가 원인이 될 수 있습니다.
신장 자체의 질환으로 생긴 급성신부전은 다양한 결과를 가져옵니다.
사구체 신장염이나 혈관염에 의한 경우는 면역 억제제에 반응을 하여 신기능이 완전히 회복될 수도 있습니다.
허혈이나 신독성 물질에 의한 세뇨관 손상은 대부분 회복 가능한데 특히 핍뇨성이 아닌 경우가 더 회복될 가능성이 높습니다.
. 신장의 배설 기능은 회복되어도 남아있는 신장의 미세한 기능 장애는 세뇨관 손상 후에 수개월에서 수년간 지속될 수가 있습니다.
(3) 급성신부전증의 치료
치료는 전환이 가능한 원인들을 교정해 주고 추가적인 손상이 없도록 보존적 치료를 하면서 회복을 기다리는 것입니다.
전신 질환이 원인이었던 경우에는 원인 질환이 치료되면 회복되는 경우가 많습니다.
폐쇄성 질환에 의한 급성신부전은 만약 폐쇄가 해결되면 안정되거나 상당부분이 회복될 수 있습니다.
(4) 급성신부전증의 예방
급성신부전증을 예방하기 위해서는 이미 신장 기능이 저하되어 있거나 신장 쪽으로 가는 혈류가 약해져 있는 사람 같은 경우에는 조영제를 쓰는 검사를 하기 전에 충분히 수액 요법을 받아야 합니다. 또한 신독성이 있는 약물을 써야 할 경우에도 마찬가지입니다.
비스테로이드성 소염 진통제의 사용은 신장이 나쁜 사람의 경우에는 가급적 사용하지 않는 것이 좋습니다.
2. 만성신부전증
(1) 만성신부전증이란
신장 기능의 악화가 진행되는 속도에 따라 신장 기능의 감소가 수개월에 걸쳐서 서서히 이루어지며 대개 회복이 불가능하고 진행성이며 종종 투석요법이나 신장이식이 필요한 상태인 말기 신질환으로 진행합니다.
(2) 만성신부전증의 증상
만성신부전증에서 볼 수 있는 증상은 환자마다 다르지만 여러 장기의 기능 이상으로 초래된 전해질 이상으로는 고칼슘혈증, 대사성 산혈증, 칼슘 결핍, 고인산혈증이 나타날 수 있고, 심혈관계 이상으로는 동맥경화증, 고혈압, 심낭염, 심근기능 부전이 올 수 있습니다.
빈혈 외에 백혈구 기능 이상으로 인한 감염, 혈소판 기능부전으로 인한 출혈 경향도 볼 수 있습니다.
(3) 만성 신부전증의 원인 질환
만성 신부전증의 원인 질환으로는 빈도순으로 보면 당뇨병, 고혈압, 사구체 신장염, 원인 불명, 낭종성 신의 순서로 당뇨병이 그 원인인 경우가 가장 많습니다.
인슐린 의존형 당뇨명의 경우 약 30%, 인슐린 비의존형 당뇨병의 경우 인종에 따라 15%에서 60%까지 당뇨병성 신병증이 발생합니다.
통상적으로 당뇨병 진단 후 약 12년 정도가 지나면 고질소혈증이 발생하며, 단백뇨가 하루에 500㎎ 이상 나오게 되면 이때부터는 신장 기능을 나타내는 지표인 사구체 여과율이 한달에 1㎖/min씩 감소하게 됩니다.
이러한 당뇨병성 신병증의 진행은 고혈압에 의해 가속화됩니다.
(4) 만성신부전증의 치료
① 신부전증의 원인을 찾아서 조기에 원인을 제거하는 것입니다.
② 신부전의 증상과 합병증에 대하여 치료합니다.
③ 신부전의 초기부터 말기에 이르기까지 신부전이 더 진행되지 않도록 노력합니다.
만성신부전증의 치료는 신장 기능이 비가역적으로 손실되어 호전되지 않으므로 식이요법 및 보전적 약물치료로 신장 기능이 나빠지는 속도를 최소화하도록 노력하여야 합니다. 더 진행하여 말기신부전증에 이르면 생명 유지를 위해서 투석요법 또는 신장이식을 시행하여야 합니다.
(5) 만성신부전증의 예방
만성신부전의 진행을 예방하기 위해서는 다음과 같은 노력이 필요합니다.
① 신독성이 있는 물질을 피합니다.
② 신독성이 있을 수 있는 약물은 용량을 신기능에 맞게 조정하여 씁니다.
③ 방사선 조영제 사용 시엔 충분한 이뇨가 필요합니다.
④ 요로 감염은 조기에 치료합니다.
⑤ 요로 폐색이 있으면 즉시 해소시켜야 합니다.
⑥ 지나친 염분과 단백 섭취를 피하고, 적절한 몸무게를 유지하며 비만을 치료합니다.
만성 신부전증에서 저단백실은 좋은 효과가 있지만, 지나친 제한은 체력을 약화시키며 단식요법은 해롭습니다.
⑦ 고혈당을 치료합니다.
⑧ 고지혈증을 치료합니다.
⑨ 혈압을 조절합니다. 혈압이 높으면 신장이 빨리 파괴됩니다.
⑩ 조기에 전문의의 진료를 받아 꾸준히 치료합니다.
E. 맺음말
특별히 불편한 증상이 없다하더라도 간단한 건강검진을 정기적으로 받아서 자기 자신의 신장 상태에 대한 정보를 알고 있는 것이 중요합니다.
신장 질환은 증상이나 징후가 매우 다양하고 또한 비특이적으로 나타나는 경우가 많으며, 신장이 형태학적으로나 기능적으로 심한 손상이 있을 때까지 증상이 없거나 징후가 경미하여 환자들이 그냥 지나치는 경우가 많습니다.
간단한 건강검진에 포함된 요검사는 신장 및 요로계 질환에 대해 많은 정보를 주는 간편하고도 유용한 검사입니다.
요검사에서 혈뇨나 단백뇨가 발견되면 증상이나 징후가 없더라도 반드시 전문의와 상의하여 자신의 신장이 어떤 상태에 있는지를 알아내고 이에 대해 적절히 대처하여야 합니다.
신장은 한번 손상을 받으면 신장 기능이 저하된 상태로 남아
신장은 일단 한번 손상을 받으면 손상을 받게된 요인이 제거된 후에도 신장 기능이 저하된 상태로 남아 있는 경우가 많습니다.
비교적 급성으로 나빠진 경우에는 어느 정도 회복이 가능한 경우도 있지만 만성적으로 서서히 나빠지는 질환의 경우에는 비가역적인 경우가 대부분입니다.
만성적으로 나빠지는 질환의 경우에는 지속적으로 전문의와 상의하여 질병의 악화 속도를 가속화시키는 요인이 있는지 찾아내어 교정하도록 하여야 하며, 영양사와의 접촉을 통해 올바른 식이요법을 시행함으로써 신장 기능이 감소하는 속도를 최소화하는 것이 중요합니다.
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